王生義教授治療失眠臨床經(jīng)驗(yàn)*

王 麗 莫日根 王生義※

王生義教授為全國名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家，主任醫(yī)師，第二、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，內(nèi)蒙古自治區(qū)名老中醫(yī)。王教授中醫(yī)理論深厚，博覽中醫(yī)經(jīng)典古籍，臨床工作50余載，擅長治療各類內(nèi)科疾病及疑難雜癥，在臨床中治療失眠臨床療效顯著，筆者有幸侍診左右，略有心得?，F(xiàn)總結(jié)王教授治療失眠臨床經(jīng)驗(yàn)與同道分享。

失眠，中醫(yī)又稱“不寐”“目不眠”或“不得暝”，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠一般指睡眠障礙[2]，是睡眠深度及時(shí)間異常的表現(xiàn)，主要包括連續(xù)睡眠障礙持續(xù)1個(gè)月以上和引起的主觀疲憊、焦慮或客觀工作效率下降等功能損傷。長期失眠對(duì)人們?nèi)粘９ぷ鲗W(xué)習(xí)、甚則社會(huì)安全均造成嚴(yán)重的危害[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療失眠療效常不理想。王教授在臨床中運(yùn)用中醫(yī)理論，從心神睡眠理論認(rèn)識(shí)失眠，認(rèn)為失眠的主要病機(jī)為心神被擾和心神失養(yǎng)。并從心脾腎立論。根據(jù)疾病發(fā)生的病理性質(zhì)將其分為實(shí)證、虛證，久則出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證。治療時(shí)補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)和臟腑以達(dá)到調(diào)和陰陽使心神安寧。臨床每獲佳效。

1 從心神睡眠學(xué)說認(rèn)識(shí)不寐，以心脾腎三臟立論

失眠的病機(jī)學(xué)說主要包括陰陽學(xué)說、營衛(wèi)學(xué)說、臟腑學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說、腦髓學(xué)說、心神學(xué)說等。心神學(xué)說是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“五臟神”理論以及心藏神主神志的觀點(diǎn)上建立的，為后世從心神治療失眠奠定了理論基礎(chǔ)。故失眠癥“心神學(xué)說”實(shí)際上是《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五臟神”理論的演化，直至明代著名醫(yī)家張景岳《景岳全書》的詳細(xì)詮釋而得以弘揚(yáng)[4]。張景岳言“心為五臟六腑之大主,而總統(tǒng)魂魄,兼該意志,故憂動(dòng)于心則肺應(yīng),思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng),恐動(dòng)于心則腎應(yīng),此所以五志唯心所使也”；又說“情志之傷,雖五臟各有所屬,然求其所由,則無不從心而發(fā)。”心者，神明出焉，主持人體的精神、意識(shí)和思維等活動(dòng)。除思維活動(dòng)外,心還是人體情志的發(fā)生之處和主宰者。所以說心主宰了人的心理活動(dòng)都是由五臟六腑尤其是五臟共同完成的,都是人體的生命活動(dòng)。王教授認(rèn)為失眠的病機(jī)主要是與心神有關(guān)。心為君主之官，神明出焉，心神的活動(dòng)，隨自然界陰陽的消長而變化。白天屬陽，神運(yùn)營于外，人寤而活動(dòng);夜晚屬陰，神歸其舍，內(nèi)藏于五臟，人寐而休息。正如明代張景岳所說:“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”說明了心主神明的功能是其他臟腑活動(dòng)的主宰。心神主宰人體的睡眠與覺醒，神安則寐，神不安則不寐。

1.1 從心立論不寐病位病機(jī)在心，分心神被擾及心神失養(yǎng)。心主血脈，主藏神是指心具有主宰人體五臟六腑生理活動(dòng)和精神意識(shí)思維活動(dòng)的功能,王教授以為寐寤作為精神意識(shí)活動(dòng)的一種形式，受心神的影響。神統(tǒng)于心，而分藏于五臟，各神之間通過整體協(xié)調(diào)來調(diào)節(jié)睡眠。王教授認(rèn)為正如《靈樞·邪客》言：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，故不寐的病位在于心。心主神志，心神正常則寐寤正常，心神被擾則不寐?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸靶挠惺乱嗖幻抡?，以心氣之被伐也……凡衛(wèi)氣入陰則靜，靜則寐……心為事擾則神動(dòng)，神動(dòng)則不靜，是以不寐也。故欲求寐者，當(dāng)養(yǎng)陰中之陽，及去靜中之動(dòng)，則得之矣?！敝赋霾幻碌牟C(jī)主要為心神被擾。《景岳全書·不寐》又云:“無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”。指出心神失養(yǎng)為不寐的另一病機(jī)。王教授認(rèn)為心作為不寐的病位所在，其主血脈與藏神的功能相互影響，心主血脈的功能受心神的主宰，同時(shí)心神又必須得到心血的濡養(yǎng)才能安寧，否則會(huì)使心神失養(yǎng)發(fā)為不寐。氣無形而動(dòng)，心氣推動(dòng)血液的運(yùn)行也是心神活動(dòng)的動(dòng)力。心氣旺盛則氣血充沛，心神亦旺盛。氣虛則運(yùn)血無力，甚至出現(xiàn)血瘀，瘀血擾亂心神則心神不安發(fā)為不寐。因五志過急化火致心火上炎擾動(dòng)心神亦會(huì)發(fā)為不寐。

1.2 從脾立論心之神是胃氣所生，依賴胃氣的滋養(yǎng)。脾胃功能異常會(huì)心失所養(yǎng)，痰濁，食滯擾心神發(fā)為不寐。王教授以為脾作為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化，主升清。脾的功能正常則臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸等得以充養(yǎng)。《靈樞·平人絕谷》說:“神者，水谷之精氣也?！奔瓷裥枰染珰獾淖甜B(yǎng)，仲景曰:“人受氣于水谷以養(yǎng)神，水谷盡而神去，故云安谷則昌，絕谷亡”。故脾胃健運(yùn)，則神有所依，神有所養(yǎng)故寐安，反則神失所養(yǎng)則不寐。脾運(yùn)化水谷精微功能失常而成食滯、痰濕，食積腸胃，滋生痰火，擾動(dòng)心神，而致失眠。正如《張氏醫(yī)通·不得臥》云:“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也”?！鹅`樞·本神》曰:“因志而存變謂之思”,思作為脾之志“思發(fā)于脾而成于心”(《針灸甲乙經(jīng)》)。正常的思考問題,對(duì)機(jī)體的生理活動(dòng)并無不良的影響,但在思慮過度、所思不遂等情況下,就會(huì)影響氣的正常運(yùn)動(dòng),形成氣結(jié)。由于脾為機(jī)體氣機(jī)的升降之樞,氣結(jié)于中,使脾氣不行,導(dǎo)致運(yùn)化升清功能失常,出現(xiàn)脾運(yùn)失常，心神失養(yǎng)或痰濁擾心也會(huì)導(dǎo)致失眠。

1.3 從腎立論腎陰虛、腎陽虛、心腎不交為不寐的病機(jī)。腎為先天之本，腎藏精，腎中先天之精在后天之精的滋養(yǎng)下，使其不斷充盈。腎陰腎陽作為腎中精氣中相反相成的兩種成分發(fā)揮著促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育、生殖及調(diào)節(jié)人體代謝和生理功能的作用。王教授認(rèn)為腎的陰、陽不足都會(huì)引起睡眠障礙。正如《景岳全書·不寐》云:“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”，指腎陰精不足，而精血同源，血不養(yǎng)心則心神失養(yǎng)致不眠。腎陽為心陽之根，王教授認(rèn)為腎陽虛心陽無以充養(yǎng)與化生，使心神失養(yǎng)則不寐。正如《石山醫(yī)案·陽虛》“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。今陽既虛，則陽之精不能養(yǎng)神，而心藏神，神失所養(yǎng)，則飄蕩飛揚(yáng)而多夢(mèng)矣”所言。又如《問齋醫(yī)案·卷一》云:“腎水下虧，心陽上亢，陽蹺脈滿，不成寐”。指出因腎水不足，陰不制陽，虛火內(nèi)生，上擾心神，或上不濟(jì)于心，擾動(dòng)心神而致失眠。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

王教授認(rèn)為在正常的生理狀態(tài)下，水克火即腎克心，腎水滋潤上行以制約心火，防止其過亢?；鹕良葱纳ⅲ年枩仂闫⑼?，助脾運(yùn)化；土克水即脾克腎，脾主運(yùn)化水濕以防止腎水的泛溢。三臟在這種生克關(guān)系中相反相成互相制化，維持著臟腑功能、氣血陰陽的平衡協(xié)調(diào)和發(fā)展變化，心腎之間陽氣互資，精血互化，并水火既濟(jì)。在脾之運(yùn)化作用不斷輸送的氣血精微的滋養(yǎng)下，心神得以充養(yǎng)，寐寤自安。治療時(shí)王教授認(rèn)為“虛則補(bǔ)臟”。養(yǎng)臟資于谷氣,脾為后天之本，王教授注重健脾益氣，以利氣血生化之源。腎為先天之本,腎陰腎陽乃人一身陰陽之根本,不寐病久，窮必及腎，則以強(qiáng)健脾胃，調(diào)補(bǔ)心腎為重點(diǎn)。使氣血生化有源，腎精充沛，腎氣旺盛使陰陽調(diào)和則心神安寧，寐寤自然。

王教授在治療心腎不交的失眠時(shí)運(yùn)用六味地黃丸加交泰丸，以六味地黃丸補(bǔ)腎陰，交泰丸瀉心火、溫腎水引火歸元交通心腎。王教授認(rèn)為心腎不交為水虧火旺之故，水足則火自消。故在清心火時(shí)亦應(yīng)以滋腎水，加之肉桂引火歸元以助相火，相火旺盛則君火相得，則君相合德則寐安。也體現(xiàn)出“壯水之主，以制陽光”的學(xué)術(shù)思想。

在不寐的病機(jī)發(fā)展過程中，因臟腑失調(diào)會(huì)產(chǎn)生一些病理產(chǎn)物，如痰濕、食滯、血瘀，甚至各種病理產(chǎn)物相互混雜在一起。王教授在辨證的基礎(chǔ)上審因論治，予以治療。痰熱內(nèi)蘊(yùn)根據(jù)體質(zhì)予溫膽湯加減治療，瘀血擾心神者運(yùn)用血府逐瘀湯加減論治。王教授治療不寐時(shí)在辨證論治的基礎(chǔ)上常加安神藥以增強(qiáng)療效。重鎮(zhèn)安神如：生龍骨、生牡蠣、珍珠母、磁石。加炒酸棗仁、柏子仁、龍眼肉、夜交藤等以養(yǎng)心安神。在治療時(shí)根據(jù)病因常用對(duì)藥以加強(qiáng)療效。如牡丹皮、梔子以清瀉肝火，蓮子、百合清心養(yǎng)陰安神，合歡花與夜交藤以解郁安神。遠(yuǎn)志、石菖蒲化痰定志安神，黃連、肉桂交通心腎。丹參、川芎化瘀安神。

正如清·梁廉夫《不知醫(yī)必要》指出“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐”，心神喜靜惡躁，由此可見失眠癥與心神不安有著密切聯(lián)系;面對(duì)現(xiàn)代社會(huì)，競爭壓力大，失眠患者越來越多，且嚴(yán)重影響到人們的生活質(zhì)量，故臨床中失眠癥的治療應(yīng)重視心神的調(diào)攝。其因除機(jī)體本身病變引起外，受精神、情志的影響也非常大，王教授在治療時(shí)運(yùn)用中醫(yī)藥調(diào)理臟腑陰陽以安心神，同時(shí)注意心理疏導(dǎo)，重視精神調(diào)攝,避免過度緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒刺激,保持心情舒暢,以放松、順其自然的心態(tài)對(duì)待睡眠。并囑患者注重生活規(guī)律,加強(qiáng)體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng),以及參加怡情養(yǎng)性的文藝活動(dòng)。對(duì)藥物治療起到很好的促進(jìn)作用。

3 典型驗(yàn)案

患某，女，56歲。病案號(hào)：R387666。2018年12月19日初診?；荚V因近半年來家中事務(wù)繁多，又遇事不順利急躁，出現(xiàn)入睡困難1個(gè)月伴夢(mèng)多、心悸、倦怠乏力、心煩、納差，二便正常。舌質(zhì)淡紅，苔白略黃，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷:不寐，心脾兩虛,心肝火旺。治則治法：健脾益氣，養(yǎng)心安神，瀉心肝之火。處方：太子參12 g，炒白術(shù)15 g，黃芪12 g，當(dāng)歸10 g，茯神15 g，遠(yuǎn)志12 g，炒酸棗仁20 g，甘草10 g，木香9 g，砂仁6 g，柏子仁15 g，百合15 g，焦梔子15 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，首烏藤15 g，郁金15 g，煅磁石15 g。7劑，水煎服，日1劑。二診：2018年12月25日復(fù)診：上藥后睡眠基本正常，覺腹脹、心悸，上方去焦梔子，加珍珠母15 g,荔核15 g,烏藥12 g。以增強(qiáng)鎮(zhèn)心安神之功。后二藥行氣散寒、行氣除脹，7劑，水煎服，日1劑。2019年2月其女于我院學(xué)習(xí)反饋說上藥后一直睡眠很好，未見諸癥。

按：本例王教授根據(jù)舌脈證辨證為心脾兩虛，心肝之火上擾心神之失眠?；颊甙肽陙硎聞?wù)繁多，勞傷心脾，使氣血不足濡養(yǎng)心神，加之心肝火旺，上擾心神而致失眠，屬虛實(shí)夾雜證。以益氣健脾、養(yǎng)血安神，清瀉心肝之火為治療大法，予歸脾湯加減。歸脾湯出自宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》，用于治療思慮過度，勞傷心脾所致心脾氣血兩虛之證，癥見倦怠乏力，納差食少，健忘怔忡，失眠，婦女月經(jīng)不調(diào)等。后經(jīng)元·危亦林在《世醫(yī)得效方》用于治療脾不統(tǒng)血、氣血妄行所致吐血下血之證。明·薛己在《校注婦人良方》中又加入兩味藥物—當(dāng)歸及遠(yuǎn)志，增強(qiáng)其養(yǎng)心安神之功效，并在其著作中對(duì)本方的臨床應(yīng)用做出概述，加以擴(kuò)展，將歸脾湯用于治療失眠，取得良好治療效果[5]。王教授在臨床上針對(duì)心脾兩虛的失眠每用薛氏的歸脾湯加減效果滿意，此案患者心肝火旺則加疏肝清火之郁金、梔子。其中郁金性寒，味辛、苦，歸肝、心、肺經(jīng)，具有活血止痛、行氣解郁、清心涼血、利膽退黃等功效[6]?！侗静萁?jīng)疏》中記載:“郁金本入血分之氣藥，其治以上諸血證者，正謂血之上行，皆屬于內(nèi)熱火炎，此藥能降之，氣降即是火降，而其性又入血分，故能降下火氣，則血不妄行”。此處王教授取其清心火,行氣解郁之功使氣暢、火清，助諸藥之力效果更佳。用百合以清心涼潤安神，柏子仁、首烏藤養(yǎng)心血安神，龍骨、牡蠣、煅磁石重鎮(zhèn)安神，珍珠母咸寒，入心肝二經(jīng)，平肝安神。諸藥合用，使心神安寧，失眠自除。